酒店室内装饰施工合同范本(6篇)

酒店室内装饰施工合同范本1

*方：________

乙方：_________

依照《中华*共和国合同法》及有关法律、法规的规定，结合本市实际，*、乙双方经协商一致，就乙方承包*方的住宅室内装饰装修工程（以下简称工程）的有关事宜，达成如下协议：

第一条工程概况

1、工程地点：

2、施工项目及要求：顶面及墙面拆除，吊顶，墙面处理贴壁纸，门头，灯具，货架（不含衣撑及模特），背景墙，换一扇大门，改一组暖气，电路改造。

3、工程承包方式，双方商定采取下列承包方式：

（1）乙方包括木工吊顶材料和工费、油漆工材料及工费、电路改造及水路改造、门头材料及工费，货架及灯具，壁纸。

（2）*方包括其余材料和成品。

4、合同价款：本合同工程造价为（**）元（贰万肆千元整）

第二条*方工作

1、开工前______天，为乙方入场施工创造条件，包括：搬清室内家具、陈设或将室内不易搬动的家具、陈设归堆、遮盖，以不影响施工为原则；

2、提供施工期间的水源、电源；

3、负责协调施工队与邻里之间的关系；

4、如需拆改原建筑的结构，*方负责到有关部门办理相应的审批手续；

第三条乙方工作

1、施工中严格执行安全施工*作规范、防火规定、施工规范及质量标准，按期保质完成工程；

2、严格执行本市有关施工现场管理的规定，不得扰民及污染环境；

第四条工程变更工程项目或施工方式如需变更，双方应协商一致，签订书面变更协议，同时调整相关工程费用及工期。

第五条工程款支付方式

1、*方按下表中的约定直接向乙方支付工程款：

支付次数支付时间支付近额（元）

第一次水电暖工进场到木工进场40%￥9600元

第二次油漆工进场到工程结束40%￥9600元

第三次双方验收合格20%￥4800元

第六条违约责任

1、合同双方当事人中的任一方因未履行合同的约定或违反国家法律、法规及有关政策规定，受到罚款或给对方造成经济损失均由责任方承担责任，并赔偿对方因此造成的经济损失；

2、未办理验收手续，*方提前使用或擅自动用工程成品而造成损失的，由*方负责；

3、因一方原因，造成合同无法继续履行时，该方应及时通知另一方，办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方相应的经济损失；

第七条附则

1、本合同经*、乙双方签字（盖章）后，即日起生效。

2、本合同签订后工程不得转包。

3、本合同一式二份，*、乙双方各执一份。

4、合同履行完后自动终止。

*方（签章）：_________                     乙方（签章）：_________

_________年____月____日_____                  ____年____月____日 

酒店室内装饰施工合同范本2

发包方(简称甲方)：

承包方(简称乙方)：

一、概况

1.甲方装饰住房系合法居住。乙方为本市经工商行政管理机关核准登记并经市建委有关部门审定具有民用装饰《资质证书》的企业法人。

2.装饰施工地点：_________区___________路____弄(村)____号___楼____室。

3.住房结构：____________房型______房_____厅_____套，施工面积___________平方米。

4.装饰施工内容：详见附件一《装饰施工内容表》。

5.承包方式：__________________(包工包料、清包工、部分承包)。

6.总价款：￥_________元，大写(人民币)：______________________________

其中：材料费：________________________________，人工费：_____________________

管理费：________________________________，设计费：_____________________

垃圾清运费：____________________________，税金()：____________

其他费用：___________________________

经双方认可，变更施工内容，变更部分的工程款按实另计。

7.工期：自_________年_______月______日开工，至________年_____月____日竣工，工期________天。

二、关于材料供应的约定：

1.甲方提供的材料：详见附件二《甲方提供材料、设备表》。

本工程甲方负责采购供应的材料、设备，应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场，乙方应办理验收手续。如甲方供应的材料、设备发生质量问题或规格差异，乙方应及时向甲方书面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程损失的，责任由甲方承担。甲方供应的材料抵现场后，经乙方验收，由乙方负责保管，乙方可收取甲方提供材料价款保管费，费率由双方约定，由于保管不当造成的损失，由乙方负责赔偿。

2.乙方提供的材料：详见附件三《主材料报价单》。

3.乙方对甲方采购的装饰材料、设备，均应用于本合同规定的住宅装饰，非经甲方同意，不得挪作他用。如乙方违反此规定，应按挪用材料、设备价款的双倍补偿给甲方。

4.乙方供应的材料、设备，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用，如已使用，对工程造成的损失由乙方负责。如乙方提供的材料、设备系伪劣商品，应按材料、设备价款的双倍补偿给甲方。

三、关于工程质量及验收的约定：

2.本工程由_________方设计，施工方案。

3.甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量，其返工费用由甲方承担，工期顺延。

4.由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。

5.在施工过程中，甲方提出设计修改意见及增减工程项目时须提前与乙方联系，在签订《工程项目变更单》(详见附件四)后，方能进行该项目的施工，由此影响竣工日期甲、乙双方商定。凡甲方私自与工人商定更改施工内容所引起的一切后果，甲方自负，给乙方造成损失的，甲方应予赔偿。

6.工程验收：甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续，甲方不能按预约规定日期参加验收，由乙方组织人员进行验收，甲方应予承认，事后，若甲方要求复验，乙方应按要求办理复验，若复验合格，其复验及返工费用由甲方承担，工期也予顺延。

7.工程竣工：乙方应提前三天通知甲方验收，甲方应自接到通知三日内组织验收，并办理验收移交手续(详见附件五《工程质量验收单》)。如甲方在规定时间内不能组织验收须及时通知乙方，另定验收日期。如通过竣工验收，甲方应承认原竣工日期，并承担乙方的看管费用和其他相关费用。

四、有关安全生产和防火的约定：

甲方提供的施工图纸或做法说明及施工场地应符合防火、防事故的要求，主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生，属甲方责任的，甲方负责和赔偿;属于乙方责任的，乙方负责修复和赔偿。

五、关于工程价款及结算的约定：

1.工程款付款方式列下表：

2.工程结算：详见附件六《工程结算单》。

3.工程保修期壹年。须工程款全部结清，甲、乙双方方能签订《工程保修单》(详见附件七)，保修期从竣工验收签章之日起算。

4.双方款项往来，均应出具收据，施工结束须开具发票。

付款时间付款百分比金额

对预算设计认可签订合同之日1000元，第二次付款时扣除

合同签订后开工后二到五天65%元

施工过程中工期进度过半30%元

竣工验收当天5%元

增加工程项目签订项目变更表100%元

注：装饰工程有形市场另有规定的，亦可按市场规定办理。

六、其它事项

1.甲方工作：

1)甲方应在开工前一天，向乙方提供经物业管理部门认可的施工图纸或做法说明_________份，并向乙方进行现场交底。全部腾空或部分腾空房屋，清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等应采取保护措施。向乙方提供施工需用的水、电等必备条件，并说明使用注意事项。

2)做好施工中因临时性使用公用部位操作以及产生影响邻里关系等的协调工作。

3)如确实需要拆改原建筑物结构或设计管线，负责到所在地房管部门或物业管理部门办理相应审批手续，并承担有关费用。

2.乙方工作：

1)参加甲方组织的施工图纸或做法说明的现场交底。

2)指派______________为乙方驻工地代表，负责合同履行。按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜，对其行为乙方应予认可。如更换人员，乙方应及时书面通知甲方。

3)未经甲方同意和所在地房管或物业管理部门批准，不得随意拆改原有建筑承重结构及各种共用设备管线。七、违约责任：

1.由于甲方原因导致延期开工或中途停工，甲方应补偿乙方因停工，窝工所造成的损失，每停工或窝工一天，甲方付乙方________元;甲方未按合同的约定付款的，每逾期一天，按逾期未付款的________%支付违约金。

2.由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已付款的_______________%向甲方支付违约金。

3.甲方未办理有关手续，强行要求乙方拆改原有建筑承重结构及共用设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)由甲方负责并承担责任。

4.乙方擅自拆改原有建筑承重结构或共用设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)，由乙方负责并承担责任。

八、纠纷处理方式：

1.因工程质量双方发生争议时，凭本合同文本和施工企业开具的统一发票，可向市建筑装饰协会家庭装饰委员会商请调解，也可向所在区、县建设行政主管部门或消费者协会投拆。

2.当事人不愿通过协商、调解解决，或协商、调解解决不成时，可以按照本合同约定向__市仲裁委员会申请仲裁或人民法院提起诉讼。

九、合同的变更和解除：

1.合同经双方签字(在有形市场签订的合同须经市场管理部门盖章见证)生效后，双方必须严格遵守。任何一方需变更合同内容，应经协商一致后，重新签订补充协议。如要终止合同，提出终止合同一方，要以书面形式提出，应按合同总价款__________%支付违约金，并办理终止合同手续。

2.施工过程中任何一方提出终止合同，须向另一方以书面形式提出，经双方同意办理清算手续，订立终止合同协议，可视为本合同解除。

十、其它约定：

十一、本合同一式份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。合同附件为本合同的组成部分。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

委托代理人：

住址： 委托代理人：

电话： 地址：

邮编： 电话：

签订日期： 年 月 日

发包人(甲方)：×公司

承包方(乙方)：装饰公司

酒店室内装饰施工合同范本3

甲方(用人单位)名称：_________________

乙方(劳动者)名称：_________________

根据《^v^劳动合同法》以及相关法律、法规的规定，经甲、乙双方平等自愿、协商一致，共同签订并履行本合同所列条款。

一、劳动合同期限

合同期限自__年__月__日起至__年__月__日止。

二、工作内容和工作地点

1、乙方同意根据甲方生产(工作)需要，从事工作，甲乙双方可另行约定岗位具体职责和要求。

2、乙方的工作地点：本公司或甲方根据生产(工作)需要安排的其他地点。

三、工作时间

1、甲方依法保证乙方的休息权利;

2、甲方在遵守有关法律法规规定的前提下，可以根据工作需要安排乙方加班，乙方应服从甲方的统一安排。

四、劳动报酬

1、甲方每月以货币或转账形式支付乙方工资，月工资元人民币，于次月15日前发放。

2、甲乙双方对工资的其他约定：_________________。

五、劳动保护、劳动条件和职业危害防护

1、甲方根据国家有关法律法规，建立安全生产制度。乙方应严格遵守甲方的劳动安全制度。双方严禁违章作业，防止劳动过程中的事故发生，减少职业危害。

2、甲方根据生产岗位的需要，按照国家有关劳动安全的规定为乙方配置和完善必要的安全防护措施，发放必要的劳动保护用品。

1、甲方依法制定单位规章制度，并通过有效方式及时告知乙方。

2、乙方服从甲方工作管理，并严格遵守甲方依法制定的规章制度。

七、劳动合同变更、解除和终止

1、甲乙双方变更、解除、终止劳动合同依照《^v^劳动合同法》和有关法律法规执行。

2、双方若有一方要求解除劳动合同，应提前三十日以书面形式通知另一方，甲方应在满三十日前出具解除劳动合同证明，在此期间乙方应坚守岗位。

八、劳动争议处理及其他

1、甲乙双方因履行劳动合同发生争议，应协商解决;协商不成或不愿协商的，可向当地人民法院起诉。

2、本合同一式三份，甲乙双方各执一份，人事代理机构存档一份。

甲方(盖章)：_________________乙方(签名)：_________________

法人代表：_________________合同签订日期：_________________年月日

酒店室内装饰施工合同范本4

发包单位：

宾馆地址：

委托代理人：

承包人：

住所：

营业执照号：

本工程设计人：

施工队负责人：

依照《^v^民法典》及有关法律，法规的规定，结合家庭居室装饰装修工程施工的特点，双方在平等，自愿，协商一致的基础上，就发包人的宾馆装饰装修工程（以下简称工程）的有关事宜，达成如下协议：

第一条工程概况

工程地点：___________________.

工程内容及做法（详见附表1：家庭居室装饰装修工程施工项目确认表。附表2：家庭居室装饰装修工程内容和做法一览表）。

工程承包方式：双方商定采取下列第______种承包方式。

（1）承包人包工，包料（详见附表5：承包人提供装饰装修材料明细表）；

（2）承包人包工，部分包料，发包人提供部分材料（详见附表4：发包人提供装饰装修材料明细表。附表5：承包人提供装饰装修材料明细表）；

（3）承包人包工，发包人包料（详见附表4：发包人提供装饰装修材料明细表）。

工程期限____天，开工日期____年____月____日，竣工日期____年____月____日。

合同价款：本合同工程造价为（大写）：____________元（详见附表3：家庭居室装饰装修工程报价单）。

第二条工程监理

若本工程实行工程监理，发包人与监理公司另行签订《工程监理合同》，并将监理工程师的姓名，单位，联系方式及监理工程师的职责等通知承包人。

第三条施工图纸

双方商定施工图纸采取下列第___种方式提供：

（1）发包人自行设计并提供施工图纸，图纸一式二份，发包人，承包人各一份（详见附表6：家庭居室装饰装修工程设计图纸）；

（2）发包人委托承包人设计施工图纸，图纸一式二份，发包人，承包人各一份（详见附表6：家庭居室装饰装修工程设计图纸），设计费（大写）______元，由发包人支付（此费用不在工程价款内）。

第四条发包人义务

开工前____天，为承包人入场施工创造条件。包括：搬清室内家具，陈设或将室内不易搬动的家具，陈设归堆，遮盖，以不影响施工为原则；

提供施工期间的水源，电源；

负责协调施工队与邻里之间的关系；

不拆动室内承重结构，如需拆改原建筑的非承重结构或设备管线，负责到有关部门办理相应的审批手续；

施工期间发包人仍需部分使用该居室的，负责做好施工现场的保卫及消防等项工作；

参与工程质量和施工进度的监督，负责材料进场，竣工验收。

第五条承包人义务

施工中严格执行安全施工操作规范，防火规定，施工规范及质量标准，按期保质完成工程；

严格执行有关施工现场管理的规定，不得扰民及污染环境；

保护好原居室室内的家具和陈设，保证居室内上，下水管道的畅通；

保证施工现场的整洁，工程完工后负责清扫施工现场。

第六条工程变更

工程项目及施工方式如需变更，双方应协商一致，签定书面变更协议，同时调整相关工程费用及工期（见附表7：家庭居室装饰装修工程变更单）。

第七条材料的提供

由发包人提供的材料，设备（详见附表4：发包人提供装饰装修材料明细表），发包人应在材料运到施工现场前通知承包人，双方共同验收并办理交接手续；

由承包人提供的材料，设备（详见附表5：承包人提供装饰装修材料明细表），承包人应在材料运到施工现场前通知发包人，并接受发包人检验。

第八条工期延误

对以下原因造成竣工日期延误，经发包人确认，工期相应顺延：

（1）工程量变化和设计变更；

（2）不可抗力；

（3）发包人同意工期顺延的其他情况。

因发包人未按约定完成其应负责的`工作而影响工期的，工期顺延；因发包人提供的材料，设备质量不合格而影响工程质量的，返工费用由发包人承担，工期顺延。

发包人未按期支付工程款，合同工期相应顺延。

因承包人责任不能按期开工或无故中途停工而影响工期的，工期不顺延；因承包人原因造成工程质量存在问题的，返工费用由承包人承担，工期不顺延。

第九条质量标准

双方约定本工程施工质量标准：___________________________________________.

施工过程中双方对工程质量发生争议，由_________部门对工程质量予以认证，经认证工程质量不符合合同约定的标准，认证过程支出的相关费用由承包人承担；经认证工程质量符合合同约定的标准，认证过程支出的相关费用由发包人承担。

第十条工程验收和保修

双方约定在施工过程中分下列几个阶段对工程质量进行验收：

（1）_________________________；

（2）_________________________；

（3）_________________________.

承包人应提前两天通知发包人进行验收，阶段验收合格后应填写工程验收单（见附表8：家庭居室装饰装修工程验收单）。

工程竣工后，承包人应通知发包人验收，发包人应自接到验收通知后两天内组织验收，填写工程验收单（见附表8：家庭居室装饰装修工程验收单）。在工程款结清后，办理移交手续（详见附表9：家庭居室装饰装修工程结算单）。

本工程自验收合格双方签字之日起保修期为____月。验收合格签字后，填写工程保修单（见附表10：家庭居室装饰装修工程保修单）。

第十一条工程款支付方式

工程验收合格后，承包人应向发包人提出工程结算，并将有关资料送交发包人。发包人接到资料后____日内如未有异议，即视为同意，双方应填写工程结算单（见附表9：家庭居室装饰装修工程结算单）并签字，发包人应在签字时向承包人结清工程尾款。

（1）第一次，开工前三日，支付___________元；

（2）第二次，工程进度过半，支付___________元；

（3）第三次，双方验收合格，支付___________元。

11.２工程款全部结清后，承包人应向发包人开具正式统一发票。

第十二条违约责任

合同双方当事人中的任何一方因未履行合同约定或违反国家法律，法规及有关政策规定，受到罚款或给对方造成损失的均由责任方承担责任，并赔偿给对方造成的经济损失。

未办理验收手续，发包人提前使用或擅自动用工程成品而造成损失的，由发包人负责。

因一方原因，造成合同无法继续履行时，该方应及时通知另一方，办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方相应的经济损失。

发包人未按期支付第二（三）次工程款的，每延误一天向对方支付违约金____元。

由于承包人原因，工程质量达不到双方约定的质量标准，承包人负责修理，工期不予顺延。

由于承包人原因致使工期延误，每延误一天向对方支付违约金____元。

第十三条合同争议的解决方式

本合同履行期间，双方如发生争议，在不影响工程进度的前提下，双方应协商解决。或凭本合同和乙方开具的统一发票向市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会投诉，请求解决。

当事人不愿通过协商、调解解决，或协商、调解解决不成时，可以按照本合同约定向______________________________人民法院提起诉讼。

第十四条具体规定

因工程施工而产生的垃圾，由承包人负责运出施工现场，并负责将垃圾运到指定的地点，发包人负责支付垃圾清运费用（大写）________元（此费用不在工程价款内）。

施工期间，发包人将外屋钥匙____把，交给承包人保管。工程竣工验收后，发包人负责提供新锁____把，由承包人当场负责安装交付使用。

施工期间，承包人每天的工作时间为：上午____点___分至___点___分；下午___点___分至___点___分。

第十五条其他约定事项：_____________________________________________________________________________。

第十六条附则

本合同经双方签字（盖章）后生效，合同履行完毕后终止。

本合同签订后工程不得转包。

本合同一式____份，双方各执____份，____________部门____份。

合同附件为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

发包人（签字）：________________承包人（盖章）：________________

法定代表人：________________委托代理人：_________________

鉴证意见：

鉴证机关（章）

经办人：

签订日期：________________

酒店室内装饰施工合同范本5

甲方：

乙方：

甲方在永安社区地震局门口右侧建房一幢，现需装修，以包工不包料发包给乙方施工，现双方在平等互利、协商一的基础上达成合同条款如下：

第一条：凡装修所需材料由甲方提供，承揽施工由乙方承担：凡是泥水工、木工以及临时工等工作全部发包给乙方管理施工。

第二条：乙方施工范围为房屋外墙粉刷和全部内部装修。

第三条：质量要求建筑均匀整直、美观得体，乙方应按甲方要求标准施工。

第四条：全部完工验收合格后甲方支付全部工程款。

第五条：经甲、乙双方另行约定具体开工时间和工期。

第六条：乙方必须按照安全施工规范和技术要求，采取严格的安全防护措施，在施工过程中要特别注意安全施工，杜绝一切事故，并承担一切安全事故的责任和因此发生的一切费用。如有此类情况出现，责任与甲方无关。如有工程质量问题，由乙方承担赔偿一切损失。

第七条：如未尽事宜由双方协商解决。

第八条：本合同一式二份，双方各执一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

酒店室内装饰施工合同范本6

委托方：______

受委托方：______

根据《^v^民法典》以及其他相关法律、法规规定的原则，结合室内装修、装饰的特点，就甲方委托乙方承担本合同所列工程项目的装修、装饰设计解决方案等事宜。经甲、乙双方友好协商，并达成如下协议，供双方共同遵照履行。

一、工程项目说明：

1.工程项目名称：______

2.工程项目地点：______

3.工程项目使用面积：______

4.设计内容包括：______

二、设计收费方式：______

1.本委托设计合同设计费按______/平米计取，设计费总额币大写。

2.甲方于签订委托设计合同时支付设计费总额的万元。初步设计方案确定后，甲方按实地测量面积支付设计费总额的，共计万元，乙方进行整套图纸的绘制。整套图纸绘制完成交给甲方使用，甲方按实地测量面积支付设计费总额的，共计万元,即支付完全部设计费用。

三、设计时间周期：

1.乙方签订委托设计合同后进行实地测量，并在天内完成初步设计方案。

2.甲方确定初步设计方案后，乙方应在天内完成整套图纸的绘制。

四、甲方权利及义务：

1.本合同签订时，甲方应提供给乙方进行设计所需的原建筑有关图纸资料。

2.甲方在接到乙方初步设计方案已完成的通知后，有义务在内对方案设计文件进行签字确认。如甲方认为该设计方案需要修改，应提出书面修改意见。双方根据修改内容确定修改文件的提交日期。乙方负责在约定日期内对原方案进行修改，如期提交。

3.甲方在接到乙方整套图纸绘制已完成的通知后，有义务在天内对方案设计文件进行签字确认。如甲方认为该设计方案需要修改，应提出书面修改意见。双方根据修改内容确定修改文件的提交日期。乙方负责在约定日期内对原方案进行修改，如期提交。

五、乙方权利及义务：

1.乙方在约定的期限内完成实地测量及初步设计方案的设计，并知道甲方进行沟通确定。

2.乙方在甲方签字确认初步设计方案后，应在约定的设计时间内完成整套图纸的绘制，并知道甲方进行沟通确定。

3.在施工过程中，乙方有义务负责处理有关图纸内容存在的技术性问题，并配合甲方参加现场技术指导及阶段验收工作。

六、设计方案修改及版权：

1.乙方对甲方已签字确认的方案不再有修改的义务，若甲方有修改需求，可与乙方协商，并交纳相关的方案变更费用。方案变更及变更费用，以附件方式由双方签字生效。

2.本项目的设计版权为乙方所有，甲方有责任对此进行保护，不得将本项目的设计造型、设计文件、相关技术参数提供给第三方或其他项目使用。如甲方将上述图纸另作其它用途或公开发表，须事先征得乙方书面同意。

3.为保证甲方利益，乙方须对甲方身份背景，项目的各项内容进行保密。

七、违约责任：

1.因乙方原因造成本合同约定的设计完成日期延误的，每延一天乙方须支付甲方设计费总额的作为违约赔偿金。

2.因乙方原因造成中途停止设计的，乙方须书面通知甲方，按照设计费总额支付给甲方作为违约赔偿金，并将甲方已付的设计费返还甲方。

3.如因甲方原因造成本委托终止时，甲方应以已付费用作为违约赔偿金，乙方有权不予退还。

八、纠纷解决方法：

1.双方出现不能自行协商解决的'问题,双方同意按以下方法解决。

1)、到乙方所在地区行业管理仲裁机构解决。

2)、到乙方所在地区人民法院诉讼解决。

2.如因不可抗力因素造成合同终止,双方互不承担违约责任。

九、其他

1.甲、乙双方直接签订合同的，本合同一式两份，甲、乙双方各持一份。

2.本合同自双方签字后生效。

3.合同履行完后自动终止。

4.合同附件为本合同的组成部份，与本合同具有同等法律效力。

甲方：_________乙方：_________

法定代表人：_________法定代表人：_________

_________年____月____日_________年____月____日