内镜中心医生工作总结（精选6篇）

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内镜中心医生工作总结(精选6篇)由整理。

第1篇：内镜中心年终总结

2024年内镜中心年终总结

紧张而有序的2024即将过去，在这忙碌的一年里，在院领导的正确领导下，开展以病人为中心，全面提高医疗质量，认真学习和落实科学发展观精神的指导下，在消化内镜中心全体医护人员共同努力下，消化内镜中心的业务收入和技术水平实现了大幅度提升，现总结如下：

1.医德医风和科室的建设

全科人员以一切为病院服务为理念，自觉遵守院及科室的各项规章制度和纪律，工作中相互支持，相互理解，分工明确，各司其职，对待患者做到耐心、细致、周到地服务，认真落实各项规章制度，按照二级甲等的各项评审标准顺利完成了各项临床医疗工作，较好地完成了全年的各项工作。

2.收入方面

2024年我科在只有一个医生，四个护士的情况下，圆满完成率全年的工作任务，取得了较好的经济效益和社会效益。

总收入：2024年总检查人数：胃镜6596例，超细内镜1832例，无痛胃镜153例，镜下治疗153例，肠镜903例，呼气试验3201例。

3.医疗质量：

医疗质量和安全是医疗服务的基础，是医疗管理的核心内容，是衡量一个科医疗水平的重要指标，是一个医院和科室的生命力，搞好医疗质量的专业方法是严抓医疗操作规范化和核心制度的落实和实施，我科以二级甲等医院评审实施细则为标准，以提高医疗质量和护理质量，保证医疗安全，提升服务为核心，落实科室的全面质控措施，积极参加院内院外组织的各项学术会议，提高自身业务素质，同时聘请外院消化专家坐诊，开展镜下治疗工作，使我科医疗水平大幅提高，促进了科室的全面可持续发展。

4.服务质量

全科工作人员始终以三好一满意为工作目标，努力提高我科建设和服务水平，充分发挥科室优势，全力满足人民群众的就诊需求，消化内镜中心现正处于上升期，由于电子内窥镜的普及，人民群众自我保健意识逐步提高，就诊患者不断增多，不断完善服务程序，多为临床提供诊断支持。

5.科室的发展

在人才梯队建设方面 ，内镜中心采取不断进修学习的方式，通过外出学习进修，积极与同行进行交流总结本学科的学术经验，积极参加护理学术交流活动。组织护理人员进行科研设计及论文撰写知识的学习。提高护理人员的科研学术能力，为科室发展储备人才做准备。

胃镜室：张为民

第2篇：内镜中心制度

内镜中心人员岗位管理制度

一、内镜中心工作人员基本素质

二、内镜中心医师岗位职责

三、内镜中心进修医生职责

四、内镜中心护士(师)岗位职责

五、内镜中心公务员职责

六、内镜中心洗消护士岗位职责

七、内镜中心苏醒室护士岗位职责

八、内镜中心保安岗位职责

一、内镜中心工作人员基本素质

政治思想

1.热爱党，热爱人民，以“三个代表”和“科学发展观”为指导，执行党、政府和医院的各项方针

和政策。

2.发扬主人翁精神，自觉奉献，拥护医院荣誉，不做有损医院形象的事。

3.发扬爱国主义精神，不做有损国格人格的事。

职业道德

1.树立“一切为了患者”的服务思想，以防病治病、救死扶伤为己任。

2.廉洁行医，不以权谋私，不受“红包” ，不拿“回扣” ，谢绝吃请、馈赠等，自觉抵制行业不

正之风。

3.爱岗敬业，刻苦钻研，精益求精，努力提高业务水平和工作能力。

规范服务

1.按规定着装，衣着整洁，佩带胸卡，仪表端庄。

2.实施文明规范服务，自觉遵守服务规范，做到语言文明、礼貌待人、态度诚恳。

3.对患者一视同仁，主动关心，帮助患者排忧解难，杜绝“冷、硬、等、推、拖”现象，做到“有

问必答”。

遵纪守法

1.遵守劳动纪律，不迟到、早退，不擅自离岗、窜岗，上班时间不做与本职工作无关的事情。

2.认真学习法律法规，遵纪守法，遵守院规院纪，服从组织分配，完成上级交给的各项任务。

3.自觉遵守保密规定和保护性医疗制度，维护医院安定秩序。

社会公德

1.加强修养，严于律己。实事求是，光明正大。真诚待人，团结友爱。遵守“七不规范”，不在院

内吸烟，不穿工作服进食堂。

2.树立节约光荣，浪费可耻的思想，节约办公用品及一切消耗品，杜绝长流水、长明灯现象。爱护

仪器设备及其他公共财物。

3.维护医院安全，认真做好防火防盗，敢于同违法乱纪现象作斗争。

二、内镜中心医师岗位职责

基本要求

1.具有大学或大学以上学历。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求。

3.在科主任的领导下，团结同事，齐心协力搞好内镜中心工作。协助科主任做好内镜中心管理工作。

4.通晓内镜理论，有丰富的临床或技术工作的经验。

工作要求

1.每年完成内镜诊疗 1500人次;急诊内镜诊疗 20人次。

2.做好急诊、平诊和其他的咨询工作。

3.全面指导下级医生业务，指导疑难病例的内镜诊疗。

4.每年完成教学6课时(研究生、本科生)。

5.主持或参加编写新教材、教学参考书或专著，参加评审内镜方面的学术论文或专业书刊。

6.协助带好博士研究生，指导硕士研究生及进修生，做好青年医生的培养工作。

7.积极主持或参与内镜相关的科研基金的申请，协助教授或独立领导一个专题的科研工作，每年发

表1篇与自己职务相称的学术水平较高的论文或作出科研成果，研究周期长的重大课题，应按阶段提供研究成果。

能力要求

1.熟练地掌握内镜诊疗操作，处理内镜诊疗工作中的疑难问题，全面指导本科业务。

2.系统阅读中外文献，了解内镜方面的一个或几个国内外最新动态和发展方向，主持科内业务学习，

培养下级医生业务能力，提高或保持科室在学术领域中的地位。

3.完成继续教育学分。

4.达到国家规定英语、计算机职称考试相应级别。

三、内镜中心进修医生职责

基本要求

1.原则具有大学或大学以上学历，从事医疗工作2年以上。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求，上班不迟到、不早退。

3.熟悉内镜理论，有较丰富的临床或技术工作的经验。

4.爱护内镜中心的医疗设备，注意节约，未经许可不得查阅、带走中山医院内镜中心的医疗资料(如

照片、病例和医疗数据等)。

工作要求

1.按规定着装，按时上下班，遵守内镜中心的相关规章制度。

2.热情接待患者，检查前应详细了解患者的各种病史资料，熟悉患者病情，并记录在案。

3.进修医生第一个月不参加内镜操作(除自带设备外)，第二个月必须在本院医生的指导下进行内

镜诊疗操作。

4.进修医生的医疗安排必须服从科主任，原则上内科进修医生只能在胃镜室工作。

5.检查时态度和蔼，操作仔细，尽量减轻患者痛苦，认真负责地完成各种内镜检查工作，对特殊患

者应录像或拍照，以便会诊。

6.操作过程中应爱护仪器设备，遇到突发情况及医疗差错及时向上级医生汇报，以便迅速处理。

7.术中注意观察患者情况，如发现异常情况，应立即中止检查，及时处理。

8.检查后应详细书写或打印内镜报告，经本院医生审阅并签名后方可发出，向患者或家属交代病情、

检查治疗后的注意事项及进一步治疗的建议。

能力要求

1.熟练地掌握内镜诊疗操作，了解内镜的使用方法和内镜配件规格。

2.阅读中外文献，了解内镜方面国内外最新动态和发展方向。

3.完成继续教育学分，进修期间完成一篇论文或综述。

四、内镜中心护士(师)岗位职责

基本要求

1.原则具有中专及以上学历。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求。

3.熟悉内镜护理理论和器械保养要求，有较丰富的护理或技术工作的经验。

工作要求

1.内镜中心护士(师)应配合医生完成各种内镜的检查和治疗工作。内镜中心护士(师)除要掌握

临床护士必须掌握的基础护理技术外，还必须掌握内镜专业方面的知识和技术。

2.做好患者的接待工作，对患者进行预约、登记、宣教，负责内镜中心各种资料及档案的收集、整

理、统计并进行保存。每天必须整理抽屉、台面和各种单据。保证内镜各室的环境整洁。

3.做好各项检查前准备工作，包括内镜和附件使用前的准备，以及患者的术前准备(核对姓名、解

释检查目的、术前用药等)，保证内镜检查和治疗的顺利进行。

4.配合医生进行内镜检查及治疗，包括安排患者体位，准备口垫和弯盘，术中协助插镜，配合取活

检、刷取细胞、息肉摘除、乳头切开、食管静脉硬化剂注射等。

5.检查治疗过程中随时注意患者情况，及时发现异常情况并报告医师，协助医师处理患者。

6.收集病理标本并及时送检，并负责发送内镜报告，交代报告中的医生建议，解答患者咨询。

7.按上海市内镜质控中心要求，完成检查治疗后的内镜及附件的清洗、消毒和保管。

8.进修护士必须在本院护士的指导下完成以上工作。

9.完成科主任交给的各项工作(内镜保养、配件保养等)。

10.对有故障的机器设备立即请有关部门维修，发现医疗问题，立即向科主任汇报。

能力要求

1.有多年的护理经验，熟悉一般的护理技能。掌握内镜及各种附件设备的性能和使用方法，了解各

种内镜检查的适应征、禁忌征及并发症。

2.熟悉各种内镜诊疗过程及所使用的器械，能密切配合医生完成检查操作。

3.做好内镜前诊疗准备工作及患者的术前处理、术中护理、术后观察患者可能出现的并发症。

五、内镜中心公务员职责

基本要求

1.原则具有初中或高中以上学历，会电脑打字。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求，上岗前需培训2w。

3.熟悉内镜和配件的消毒、保养。

工作要求

1.服从科主任和护士长的领导，做到随叫随到。

2.及时清除各检查室、准备室、观察室和侯诊室的污物及垃圾，做到完成工作后打扫1次，每周全

面打扫1次，保持整个内镜中心的清洁卫生。每次卫生检查必须优秀。

3.协助护士清洗及消毒内镜、附件和吸引瓶，定期更换内镜消毒液、消毒瓶等。

4.每日检查结束后及时送检病理，取回病理报告单，并交医生登记，由服务台统一发放。

5.每日定时对检查室、准备室及观察室进行空气和地板消毒，注意台面清洁无污。

6.每日一次外勤：领取物品，更换衣单、无菌器械包及敷料。

7.侯诊室保证环境清洁整齐，卫生间无异味、每天必须清扫一次。

8.接送患者，服务热情，代有困难的患者交费、取药等。

能力要求

1.身体健康，能完成各项工作。

2.会清洗内镜及使用清洗设备。

3.工作认真，热忱为患者服务。

六、内镜中心洗消护士岗位职责

基本要求

1.原则具有中专及以上学历，在护士长安排下进行工作。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求。

3.熟悉内镜清洗消毒技术的基本理论及实践，有较丰富的护理或技术工作的经验。

4.爱护内镜中心的医疗设备，注意节约。

工作要求

1.严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2024年版)》的要求管理洗消室工作。

2.测试并记录所有水槽和机器内的消毒液浓度，不合格的及时更换。

3.清点消毒柜内物品，按消毒的有效日期排列，过期物品及时消毒或至供应室更换。

4.清点止血装置并做好记录。

5.合理安排内镜的使用，发现内镜故障时，若不能自行排除故障须及时与负责同志联系，以便得到

及时修理。

6.合理安排并准确登记所有内镜的清洗消毒。

7.发现内镜清洗消毒机故障时，若不能自行排除故障须及时与有关公司联系，以便得到及时修理。

8.清点并分类供应室送回的已消毒配件，及时送到各检查室以便使用。

9.清点并登记打包好的配件，及时送供应室消毒。

七、内镜中心苏醒室护士岗位职责

基本要求

1.原则具有中专及以上学历，在护士长安排下进行工作。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求。

3.熟悉麻醉苏醒基本理论及实践，有较丰富的护理或技术工作的经验。

4.爱护内镜中心的医疗设备，注意节约，关爱病人。

工作要求

1.按规定着装，按时上下班(8：00～12：30;14：00～17：00)，遵守内镜中心的相关规章制度。

麻醉病人未离开苏醒室，护士不能下班。

2.热情接待病人及家属，注意观察病人情况，如发现异常，及时处理，必要时迅速向麻醉医生汇报。

3.协助病人预约、登记、宣教，每天必须整理台面、推床及地面卫生，保证苏醒室的环境整洁。上、

下午工作结束后保持苏醒室整洁(床、椅等放回原处)，床上用品更换一新。按质控中心及护理部要求，管理医疗用品及医疗废品的安放。

4.合理安排苏醒病人，关注病人的隐私，做到及时疏散病人及家属，保证苏醒室的床位及空床的周

转。每位病人起床后，均要保持床单位整洁。

5.一定范围内对病人及其家属做好术后解释及注意事项，必要时指导其挂号、付费等就医流程。

6.注意节约，减少手套、纱布、纸、水电等不必要的浪费。

7.特殊情况下离开苏醒室，需请人代为看管，谨防意外事故发生。

8.住院病人检查结束后，及时联系接送组，确保其安返病房。

八、内镜中心保安岗位职责

1.按规定着装，按时上下班(7：30～11：30;13：30～17：00)，遵守内镜中心的相关规章制度。

2.确保候诊大厅安静整齐，按病人先后次序排队办理登记、预约、取病理报告等手续。

3.高度警惕病人及家属的钱物，防止小偷作案。

4.为确保候诊厅整洁，制止任何人员在候诊厅内发放非法广告等宣传品。

5.必须按预约单颜色：白色(7：30)、绿色(9：00)、红色(10：30)，安先后次序分区排队。

6.指导病人付费、就诊等医疗程序。

7.协助医护人员有序做好各项工作。

第3篇：内镜中心核心工作制度

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一、内镜中心核心工作制度

(二)内镜中心检查预约制度

1、各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜科，由内镜科办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续。

2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量符合三级甲等医院的标准。

3、申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公室护士应讲明理由退回申请单，不予预约。

4、常规检查预约时间门诊病人一般不超过一周，住院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。

5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜科办公室护士联系处理。

6、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废处理，若还需检查应重新申请(无特殊原因不给予退款)。

7、门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。

(三)内镜中心候诊室工作制度

1、候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁、整齐，安静。

2、候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。

3、不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物,有问题可随时与工作人员

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联系。工作人员应注意文明用，语热情接待候诊病员,根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循： (1)军人老干部优先; (2)重症优先;

(3)超过70岁老人优先; 按先来后到的顺序安排。

4、急诊病人，可由经管医生与内镜科办公室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜科检查治疗。

5、定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神,保持室内卫生清洁,不得随地乱扔杂物,为候诊人员创造良好的候诊环境。

(四)内镜中心复苏室工作制度

1、复苏室为ERCP检查治疗后复苏、无痛内镜检查治疗术后及年大体弱重症病人休息过渡场所，故应保持室内整齐清洁安静有序。

2、进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一室内陈设，室内物品、床位摆放整齐，固定位置，未经科主任同意，不得任意搬动。

3、每天按时进行卫生清扫，保持室内整洁。

4、工作人员进入室内，必须穿工作服，着装整齐，不得在室内吸烟。

5、医护人员应有高度的工作责任感，文明服务、态度和蔼、热情接待每位病员，耐心周到为病员服务和解答病员提出的问题。

6、进入室内的病员及陪护应服从医护人员的管理，按指定地点休息，服从治疗和护理，爱护公共财物，不得随意走动和进入护理站内翻阅

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各种记录。

7、加强营具、被服、药品的管理，建立帐目，专人保管，定期清点，在复苏室工作结束后应向接班人员详细交班。

(六)内镜中心清洗消毒隔离制度

1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等;不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。

2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。

3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌;对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。

4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒;每检诊一位病人要按规范(擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥)程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。

5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。

6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。

(七)内镜中心内镜的清洗与消毒规程

每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水(10秒以上)，然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。

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清洗消毒的步骤、方法及要点：

1、水洗：用槽式流水冲洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部;用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道;用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。

2、酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡(多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书)，用注射器抽吸100ml酶洗液冲洗送气送水管道;用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。

3、清洗：将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。

4、消毒：一般病人用酸化水浸泡10分钟以上(泡前内镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式内镜操作部必须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒)即可;结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜要浸泡45分钟以上。当日不再使用的内镜应延长消毒时间至30分钟。附件的消毒：活检钳等要一用一灭菌(压力蒸汽灭菌或酸化水浸泡10小时以上);弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌;非一次性口圈、注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用;注水瓶用水为无菌水，每天更换。灭菌后的物品按无菌物品储存。

5、冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液;然后将内镜放于冲洗槽，反

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复用流水冲洗与抽吸;再用纱布擦干内镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。

6、储存：每日诊疗结束后行终末消毒(酸化水浸泡30分钟)，最后用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜内(悬挂、稳当);镜柜每周消毒一次。

7、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用;清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒剂擦拭。每日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒(酸化水浸泡20分钟以上)。方可用于病人检查。

(八)内镜中心内镜消毒灭菌效果监测及登记制度

1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。

2、消毒剂尝试必须每天定时监测并做好记录。保证消毒效果。

3、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总数(20cfu/件，不能检出致病菌;灭菌后的内镜合格标准为无菌)。

4、监测方法：(1)采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。(2)菌落计数：方法略。

(九)内镜中心洗消室工作管理制度

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1、洗消室为内镜科所有用后内镜及附件清洗消毒的场所，故应有专人管理。

2、工作人员入室内应衣帽整齐，服从洗消室工作人员的管理。

3、严格区分无菌区与污染区,清洁物品和污染物品。

4、清洁消毒后的内镜和附件应按规定地点固定放置，不得和无清洁消毒物品混放。

5、进入洗消室的物品，带入人员和洗消人员应共同清点登记后，有洗消室工作人员按品种分类到指定地点进行清洗消毒处理。如肠镜绝对不允许和胃镜在同一位置清洗、消毒。HAA阳性镜和阴性镜应分槽清洗、消毒。

6、所有内镜遵循二清洗一消毒一冲洗的原则，即清洗、消毒再冲洗，然后用注射用水冲洗后才能出室。所有附件应遵循二清洗二消毒的原则，即清洗化学试剂浸泡消毒再清洗吸干，入包装袋再进行环氧乙烷气体消毒后，才能出室应用。

7、洗消室工作人员要有高度的工作责任感，对所有物品都要进行认真的清洗消毒并检修。所有出室物品都确保可用状态，为保证各种 内镜检查治疗的顺利进行而做好后勤供应保障工作。

8、所有消毒物品定期进行检测，气体消毒附件应做枯草杆菌培养，确保附件无菌，以防交叉感染，对检测结果应进行登记。

9、所有出室附件应进行登记。

(十)内镜中心ERCP治疗室工作管理制度

1、本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入、家属

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不得入内。

2、进入ERCP室参观学习，进修人员需经医教部批准、科主任同意后进入，应服从巡回护士的管理,不得任意游走出入。

3、凡进入ERC治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防护措施。

4、室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。

5、统一室内物品，各种仪器应有专人管理,室内贵重仪器物品未经科主任同意,不得任意搬动。建立仪器物品使用登记,并定期进行清点，及时补充。

6、参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项工作。

7、进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。

8、认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及时查找原因，并提出改进措施。

9、完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种机器应处于关闭状态，门窗、附件柜应上锁，关灯等，做好安全防范工作后离开。

(十一)内镜中心内镜诊疗室工作管理制度

1、本室为胃镜、结肠镜、支气管镜、超声内镜检查治疗室，闲杂人员勿入内。凡进入的实习、进修、参观人员应服从本院工作人员的安

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排，应保持安静，不允许乱扔杂物，禁止吸烟。

2、工作人员入室应衣帽整洁、端正，操作时应戴手套。

3、室内应保持整齐、清洁，每日上班下班常规拖地两次，脏乱时应随时整理，各种物品应放置有序，各柜内物品每周应定期进行整理，每日定期紫外线空气消毒30分钟，消毒后进行时间登记。

4、室内仪器设备应专人管理，建立仪器物品登记本，及时对各种仪器设备进行维修整理补充，保持室内物品整齐有序。

5、工作人员热情接待每位病员，注意文明用语，检查前应做解释工作，解除患者紧张情绪，确保检查治疗顺利进行，检查后应详细交待术后注意事项。

6、进行操作时须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程，对疑难问题须请上级医生共同进行检查，以便做出正确诊断及相应处理。

7、用过的物品器材及时送洗消室，进行清洗消毒处理。

8、每月底作空气培养一次，以便监测登记。

9、每日工作结束，须对各部位进行安全检查(如水、电、机器，各柜上锁等)，确保无误后方可离去。

10、附件柜内已消毒附件每三个月检查一次有无超过消毒期限者，发现后及时取出再消毒。

(十二)内镜中心仪器设备维护保养制度

1、内镜中心计算机网络为储存内镜资料专用，不得使用其他应用软件，以防病毒感染，保障网络安全。

2、内镜中心须有专人管理网络，上岗前须经培训。

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3、内镜资料入库前，须保证其各项信息的准确性。

4、当资料录入错误时，应及时报告，请专人修改。

5、所有仪器必须造册登记，使用后认真保养，未使用仪器每星期必须检查保养一次。

6、仪器使用必须按操作规程，如有违反，中心主任有权随时终止使用。

7、各种仪器出入、维修及报废必须做好登记，内容包括日期、型号、维修原因及签名等，以保证检查、治疗顺利进行。

8、中心所有仪器、物品未经允许进修医师一律不准动用。

9、进修医师所带仪器、器材，进出都必须由中心护士长或护士验收清点。

10、仪器损坏后，必须及时向科主任汇报，不得隐瞒，否则按相应政策给予严肃处理。

(十三)内镜中心感染管理制度

1、设准备区、诊查区、洗涤区、消毒区。

2、保持室内清洁，每天操作时打开空气消毒机，每月清洗空气消毒机滤网一次，每月空气进行生物学监测一次。

3、内镜室的工作人员须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒、灭菌。

4、各种内镜检查完毕按常规清洗、酶洗、清洗、消毒、无菌水冲洗、吹干，贮藏于无菌柜内。

5、操作和清洗内镜应戴手套，防护眼镜，防水衣等，工作人员应接

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种乙肝疫苗。

6、工作人员手、治疗车、消毒后的内镜每季度进行生物学监测一次。

7、清洗消毒程序：床边初步清洗→放水槽中清洗→测漏→酶洗→清水清洗→酸化水浸泡(浸泡时间按规范要求)→无菌水冲洗→抽吸镜内无菌液方可用于下一个检查者。

8、内镜消毒用酸化水浸泡。

浸泡时间：①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟;②支气管镜浸泡不少于20分钟;③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

9、酸化水浸泡溶液每人一更换，每人监测PH值、氧化还原电位和有效氯浓度并记录，如浓度不达标,随时更换。每月进行生物学监测一次。

10、消毒后的内镜每季度进行生物学监测一次。灭菌后的附件每月行生物学监测一次。

11、内镜中心认真开展临床质量控制工作，将检查结果与临床手术病理进行对比分析，进行诊断符合率、误诊率、漏诊率的综合评价，以利质量的进一步提高。

附：内镜中心医院感染管理

内镜中心的医院感染管理应达到以下要求：

1、设检查区、洗涤消毒区、清洁区。

2、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

3、内镜中心工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括

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内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

4、进入人体无菌组织或器官的内镜必须灭菌。活检钳应灭菌处理或使用一次性活检钳。

进行内镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原(HbsAg )过筛检查，必要时进行抗HBV、抗HIV 过筛检查。

5、HbsAg 阳性者、己知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

6、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁、清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水份后再进行消毒。

7、内镜的消毒须使用高效消毒剂，如酸化水或2 %戊二醛消毒浸泡30 分钟，消毒后用水充分冲洗。内镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2 %戊二醛浸泡10 小时，具体方法见《 医院消毒技术规范》 。

8、HbsAg 阳性病人和其他特殊感染病人用过的内镜应先消毒。

9、肿瘤病人用过的内镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

10、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

11、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

12、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

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(十四)内镜中心医生职责

1、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作;

2、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度;

3、负责对下级医生和进修医生的指导与带教;

4、负责内镜检查与治疗的质量控制;严格执行诊疗的各项规程、规章;

5、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平;

6、交待有关的医疗建议，解答患者询问;

7、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访。

8、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。

(十五)内镜中心护士工作制度

一、职责

在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。

二、要求

1、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等;调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。

2、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。

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3、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的;了解患者是否做好了术前准备;初步了解其有无禁忌症;根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，如息肉摘除须准备圈套器、高频电等;做好心理护理，消除病人紧张情绪。

4、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。

5、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作;又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸;肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。

6、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2024”进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器;分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒;并将各种器械物品归位整理，内镜要稳妥悬挂储存于专用内镜柜内;内镜柜每周消毒一次。

8、诊疗结束后，整理申请单和报告单，按要求登记检查结果及统计相关报表(如日、月、季、年工作量等)。

(十六)内镜中心护士每日工作流程

1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。

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2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等;并做好签署患者知情同意书等相应准备。

3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与户成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相应的体位及相关配合。

4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗;随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。

5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2024”进行清洗、消毒。

6、收集病理标本并及时送检。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器;分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。

8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一次。

9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室1小时、门窗安全上锁。

10、相应资料的登记归档。

(十七)内镜中心安全值班制度

1、内镜中心具有仪器多、管道多、线路多等特点，因此必须设立夜

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间安全值班制度。

2、巡视水电、仪器、管道、门窗等的安全情况并做好登记。

3、认真执行交接班制度，内容包括仪器、药品及水电安全等情况，并做好登记。

4、负责夜间急诊内镜的出诊工作。

(十八)库房管理制度

1、内镜中心的库房为保存内镜科所有备用物品和仪器的重要场地，故应有专人负责管理，其他未经科主任及库房管理人员同意者不得随便入内。

2、库房内保持清洁无尘。相对湿度不大于65%，温度应较恒定，无有害气体，各种物品防止受潮霉变。

3、库房内物品应放置有序，以方便拿取,各种物品要妥善保管，注意防火、防盗等。

4、建立入库物品登记和出库物品登记，以确保物品数量的准确无误，每月底应进行彻底清点，并进行登记。

5、一切仪器进库时除做好入库登记外，还需按规定给予清洁防霉。

6、库房内物品未经科主任同意，库房管理人员不得借它科及携出外院使用，所借物品必须有借还登记手续。

7、库房管理人员必须有高度的工作责任感，严格认真管理好库房内所有物品，要有安全意识，库房内钥匙不得随便借予他人。

(十九)进修生管理制度

到我科所有进修人员，为了保证学习质量，按时圆满完成进修任

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务，应遵守下列规定：

1、进修生报到后应服从科主任及带教老师的安排，遵守本院及科室的各项规章制度，按规定参加院及科室安排的各项活动，爱护工作设施，不得在工作区内吸烟。

2、进修生报到后直接进入病房工作，二周内不得从事内镜操作工作，第三周开始在带教老师的指导下从事胃镜及十二指肠镜操作。

3、进修医生应服从内镜科安排进行各种操作，如胃镜、肠镜、ERCP等。

4、病房工作应严格执行，如我院医疗常规、处方制度及交接班制度等，发现问题及时处理，处理不了的及时向上级医生汇报。加强医疗文书的考核，严格病程记录制度。

5、严格请销假制度，为了保证工作的连续性，高质量的完成进修计划，一般情况不允许请事假，特殊情况累积不得超过3天，特殊情况请假准假后须补足进修日，不得提前出病房及提前结业，未完成4个月进修的医生不发结业证书。

6、为了提高回单位的独立工作能力，报到后第二周开始清洗消毒和器械养护工作。

7、培训手册记录应认真完整填写。

8、为了加强教学工作，周一下午为读片时间，学习出ERCP报告;进修时间内不得少于6次讲课。

9、ERCP操作应严格按照带教老师所安排的顺序进行，第四个月的医生确保每周完成4例，加强操作指导工作，尽量由操作医生自行完

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成整个工作，第四个月的医生应尽量独立完成整个工作，第四个月的医生有义务指导新到进修医生的操作，当日操作医生负责操作及配合工作，其余医生负责病员管理，进修结束前将进行操作考核。

10、每二周有带教老师听取进修生意见或建议一次。

(二十)内镜中心参观管理制度

1、到消化内镜中心参观需经医院、科室领导同意，由中心负责人安排;

2、参观时须听从安排，不得干扰内镜中心正常诊疗工作;

3、未经允许不得随意动用仪器设备。

4、进入中心参观时应穿鞋套，着参观服，不得大声喧哗。

5、按照中心陪同人员安排的顺序进行参观，不得随意走动。

6、病人检查时，不得拍照。

7、陪同参观者需详细介绍内镜中心情况，态度和蔼，有问必答。

8、参观后请留下宝贵意见。

(二十一)仪器管理制度

1、所有仪器设备均有内镜科统一管理，应定点定位放置，不得随意搬动。

2、各检查室内仪器设备由当月在本室工作护士负责，建立仪器清点本;定期进行清点登记，在本室工作结束后应详细交班。库房应有专人管理。

3、一切贵重设备未经科主任批准不准携带出院外使用。

4、所有仪器应保持清洁无尘，无有害气体侵蚀，无阳光直射。

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5、不常用仪器应保持每两周检查一次，电器设备需每月作通电试验，必要时作档案记录。

6、仪器损坏需填写记录卡，送修及修理后应作检验记录。

7、各种仪器应建立使用情况登记，维修登记，借还登记本及仪器使用注意事项，严格执行仪器操作规程。

(二十二)内镜中心学习制度

1.每月由科主任主持政治学习，传达院周会纪要，认真学习医院领导各阶段布置的学习内容，结合当前的工作，理论结合实际，认真学习。 2.开展医德医风教育，及时解决科内存在的问题。

3.组织全科人员对近期出现的疑难病症、误诊、漏诊进行讨论总结。 4.由专人备课进行业务授课。

5.无事不许请假，建立严格的学习考勤制度。

(二十三)内镜中心会诊制度

1.科室接到医务部全院会诊通知单后，由科主任指派具有相关专业高级职称医师按规定时间前往会诊，如有无法处置病例，汇报科主任，由科主任亲自前往会诊。

2.科室接到临床科室床边会诊通知后，应立即通知床边诊疗医师，对危、急、重病人应于10分钟内到达并及时给予诊疗，平诊患者与临床医师沟通后，应当于当日2小时内给予检查。

3.会诊医师完成会诊后应向科主任汇报会诊结果，并及时出具诊断报告书。

4.会诊医师应及时了解病人后续病情，并与临床医师建立联系，随时

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完善后续诊疗工作。

(二十四)内镜中心节假日听班制度

1.内镜中心实行24小时×7日工作和听班制度。

2.内镜中心医师需严格遵守医院作息制度，杜绝脱岗等不良现象。 3.节假日期间应遵守科室排班表所规定的听班人员安排，如有换班现象，需提前2天通知科室负责人。

4.听班医师和护士接到急诊电话后，详细询问病人情况后应及时诊疗。

5.工作人员如有知休、事假、病假、婚假、产假、丧假等，应提前通知科室负责人，以便安排工作。

6.节假日听班医师均为科室安全第一负责人，目前科室主任为听班二线，需24小时开机，保持通讯通畅。

7.听班过程中，如遇急诊需急诊内镜诊疗，须向二线报告，不能擅自脱岗;如遇疑难病例实际操作有困难，须向二线请示。

8.节假日听班医师在听班过程中如遇到紧急突发事件，需立即向科室二线报告，由科室领导向医院领导报告，如延误上报导致不良事件发生的，责任由当事人负责。

(二十五)内镜中心考勤管理制度

为维护正常的工作秩序，加强全体职工的纪律观念，结合医院、科室的实际情况，制定考勤制度。考勤制度是加强劳动纪律，维护正常的生产秩序和工作秩序，提高劳动生产效率，搞好科室管理的一项重要工作，全体员工要提高认识，自觉地、认真地执行考勤制度。考

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勤制度作为年度个人工作考评的参考依据。

1、科室考勤制度在科主任的领导下执行，全科室工作人员需严格按照医院上、下班时间，不得迟到、早退、旷工，违反规定的给予科室内通报批评，必要时经济处罚，造成严重后果的交由医院相关行政部门处理。

2、科室工作人员探亲假、事假、病假、婚假、产假(生育假、哺乳假)、护理假、职工年休假具体细则见《新疆医科大学第二附属医院职工考勤管理办法》。

3、科室工作人员请销假需提前向科主任告知，以便提前安排科室工作。

4、科室工作人员探亲假、事假、病假、婚假、产假(生育假、哺乳假)、护理假、职工年休假绩效工资发放按照科室绩效工资发放制度执行。

5、科室工作人员因各种原因未履行请假手续，按旷工处理，具体细则遵照《新疆医科大学第二附属医院职工考勤管理办法》。

6、科室由专人在科主任的领导下执行考勤制度，坚持实事求是、客观、公正的原则。

(二十六)内镜中心信息反馈制度

一、反馈信息包括以下几方面：

1、临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等;

2、患者及家属的反馈信息，如要求、意见、抱怨、投诉等;

3、本科人员的建议、报告、要求、意见等;

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4、向临床科室发布的内镜中心业务信息;

5、与临床科室的各种沟通。

二、内镜中心要定期向临床各科室发送内镜诊疗信息反馈单，同时要求备有反馈登记本。

三、科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。

四、耐心听取患者的意见，并做好患者意见的登记、处理。

五、全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、患者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。

六、对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。

七、建立并不断完善电脑信息网络。

(二十七)实习、进修生管理制度

1、进修人员须持原单位(科室)介绍信和进修申请表，经审核批准后携带身份证、一寸照片两张到医教科、科研科办理相关手续，手续齐备后方可进科。

2、进修人员须认真填写进修申请表，注明进修时间和意向，科室根据实际情况给予合理安排。

3、遵守医院、内镜中心的各项规章制度，佩戴胸卡上岗，对待病人热情诚恳，工作认真负责，严格考勤，进修期间无故缺勤达一个月者终止进修，不予考核鉴定。

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4、进修期间发生政治、行政、医德医风等问题，将追查责任并给予相应处理，违反规章制度发生责任或技术性医疗问题导致医疗纠纷者，视情节轻重赔偿经济损失，造成医疗事故者由当事人承担法律责任。

5、服从科室安排，协助带教老师完成日常工作

6、进修者进修期满进行考核。

7、根据实际需要安排讲课并可参加科室小讲课及病历讨论。

(二十八)内镜中心术后随访沟通制度

目的：通过查阅病历直接观察病人并与病人交谈，了解病人恢复情况进行手术后病情恢复指导，通过了解病人术中体会检查自己的工作，评价工作效果，总结经验，促进医疗工作改进，通过加强与医生沟通，了解手术中工作不足之处，及时改进，提高手术质量，做到医、患双方满意。

访视对象：所有手术后住院病人及主管医生。 访视时间：手术后2~3天

访视人：手术医师或内镜中心医师。 访视内容：

一、续服务保障，促进患者康复。

1、向患者报告手术成功的消息，告诉病人术中配合良好，以稳定患者情绪，乐观向上，加速康复。

2、了解术后异常情况，及时掌握病人病情变化，并报告其主管医生。

3、就现有不适，给予问候和疏导。

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4、对手术历时长，特殊体位或身体虚弱者，重点观察身体恢复情况，有无术后身体不适和其他情况。

二、病人提出的问题，重点是术后身体变化情况，留置管道对局部的刺激，植入支架后的注意事项以及术后卧床的具体要求等，避免术后并发症发生。

三、征求病人对医疗服务质量的意见和建议，如手术间温度是否感觉舒适，接待是否热情，有助于评估术中医疗、护理效果。请病人在访视表上打勾，针对问题与不足，制定措施，确保手术安全，促进病人尽早康复。

四、征求主管医生对手术的满意度。请医生在沟通表上打勾。

五、每月收集术后随访沟通表进行分析总结、评价，提高工作质量。

(二十九)内镜中心医疗废物管理制度

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的精神，特制定内镜中心医疗废物管理制度。

1、科室负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。

2、科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混

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合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。

3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。

4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。

5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。

6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。

7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。

8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。

9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。

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10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

11、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。

12、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告。

(三十)重点病例随访及反馈制度

1.检查医师在对病人进行检查时，如发现个人无法明确诊断的重症及疑难病症时，应邀请上级医师进行会诊并向科内质控小组、质控员进行上报。

2.科内质控小组、质控员汇总当月科室各医师上报的重症及疑难病症，并对有明确诊断及手术病理的结果进行跟踪随访登记。 3.对疑难病症诊断有误的检查结果，质控员需告知检查医师，如有必要，在原检查医师在场的情况下对患者进行重新检查。

4.每月科室科内质控小组、质控员组织科内疑难病例讨论，对科内登记的疑难病例对全科进行讲解，对仍未明确诊断的病例进行全科室讨论并记录。

(三十一)内镜中心交接班制度

1.内镜中心值班有一线、二线听班人员，一线值班医师为当天当班医师，二线为科室主任。

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2.听班医护人员下班前检查好各仪器是否关闭，门窗、水、电是否关闭并将便携式仪器归位后向下一班医护人员交班，交班时应注明便携式仪器的完好性，并做好记录。

3.交接班医师应按时交接班，接班后应检查便携式仪器的完好性。 4.对于不按照上述规定交接班造成便携式仪器丢失的由当事人负责。 5.科室定期内抽查便携式仪器交接班登记，请各位听班医师及时、客观准确填写。

(三十二)内镜检查申请制度

1.内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。

2.内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查(如血清学肝炎指标)，检测的有效期为6个月。

内镜检查后注意事项

1.静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。 2.向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。

3.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。 4.治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。

并发症的预防和处理

无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。

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1.并发症的预防

①下列人群，应作为预防并发症的重点：年龄≥65岁;危重患者;伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者;凝血机制障碍者;疑难、复杂、有风险的内镜治疗。

②分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任;尚不能完全胜任的术者，必须在上级医师指导下进行操作，并应建立术前讨论制度。

2.并发症的处理

①术后24h内应严密观察病情变化，早期诊断、早期处理。

②应严格按医疗要求，处理各类并发症。

③对保守治疗无效的患者，应及时进行手术或其他必要的治疗。

④对已发生的并发症，应寻找原因，认真讨论，总结经验，防止类似并发症的发生。

⑤所有并发症均应分类登记，上报备案。

(三十三)内镜中心查对制度

1.内镜诊疗前查对科别、姓名、性别、年龄、族别、床号、住院号、拟诊疗的部位。

2.诊断报告完成后核对姓名、性别、年龄、族别、床号、住院号、科别、诊疗项目及结果。

3.门诊病人发报告时查对姓名、性别、年龄、族别、科别。 4.病房病人的内镜报告由专人负责核对后送往所在科室医生/护士签收。

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(三十四)内镜中心报告单审核制度

1.内镜诊疗完毕认真核对所检标本、检验结果与病人信息是否一致，无误后方可填写内镜诊疗报告单，并做好记录工作。

2.报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要清晰可辨。

3.进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。 4.内镜诊疗报告单每日应由上级医师审核，发现问题，及时纠正。内镜诊疗结果可疑时应进行复检，不得草率发出。

5.审核过的报告单，应由专人于每日下午负责送往个临床科室。 6.科主任应定期(每周1~2次)抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照《内镜中心质控考核标准》进行扣罚。

(三十五)内镜中心质量控制及管理制度

1.科主任建立内镜医师资质备案本，包括职业医师资格证书复印件以备案。

2.科室每月由主治医师职称以上医师科内业务讲课，不断提高业务理论水平，不断提高内镜诊疗质量。

3.每月由科室质控小组成员进行相关专业内镜诊疗随访工作，查找手术记录，病理结果，上报科主任统计数据给予备案。

4.如内镜诊断与临床、病理结果有出入，应及时记录，在科室周会及时向全科进行通报，总结经验，引以为戒，并提醒当事人予以重视。 5.对于屡次出现差错、误诊、漏诊的医师，予以科内警告，并视情节轻重给予相应经济处罚。

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6.如因内镜误诊、漏诊给患者造成身心痛苦和经济损失，按照医院相关规定，给予当事人行政及经济处罚。

7.每年举行全疆内镜诊断新技术学习班，邀请国内知名内镜专家讲学，提高全科医师内镜诊疗技术，紧跟内镜诊疗发展前沿。

(三十六)内镜中心报告审核制度

1.认真核对检查患者姓名、性别、族别、年龄、科室、住院号及临床诊断。

2.报告书写中使用规范术语，避免错别字及漏字、多字现象，合理使用英文及阿拉伯数字。

3.每名医师检查结束后，仔细核对检查数据及采集的图像，提出合理的超声诊断。

4.如对报告诊断发生疑议，需请上级医师查看图像后提出诊断建议，如有必要，需上级医师签字。

5.如进行床边内镜检查，应即时通知病人主管医师，并及时出具正规检查报告。

6.医师签名字迹需工整清晰，易辨认。

7.核对上述条款无误后，平诊报告需在2小时内发放给门诊患者本人或所在住院科室，如需病理学检查者，出具临时报告发放给门诊患者本人或所在住院科室供医生参考，等病理报告出来后一起发放给门诊患者本人或所在住院科室;急诊报告需即时出具并通知病人主管医师。

(三十七)内镜室仪器保养制度

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内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。

1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案，并由专人负责;禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。

2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用;使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。

3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操作;洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。

4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2024版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。

5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3~5个病人要冲洗一次。

6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养(测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等)后储存于专用内镜柜(悬挂、稳妥)，并定时开启紫外线消毒。

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内镜中心病理标本管理制度

活体组织病理诊断，是外科疾病的第诊断妥善保管和正确处理手术切除的标本，可以病理诊断提供材料，为内镜诊断提供依据，故内镜活检标本管理是内镜中心管理中的一项重要内容，若标本管理不当会给临床诊断及病人带来严重损失。

1、应认真填写病理检查申请单，填写病检申请单内容应完整、资料详尽、规范、字迹应工整。其目的是供病理医生进行病理检查和诊断时参考，使病理检验工作与临床紧密联系，这对准确地作出病理诊断十分重要。

2、同一病人多个标本应分装几个标本瓶，严格按规定内容逐项填写，内镜中心医生开具的病检单内容应与护士填写标本瓶名称一栏一致，便于病理科及时做出进一步诊断。

3、病理标本的储存器规范，有盖;

4、倒入固定液要标准，固定液必须没过标本，标本盖要扎好，防止液体流失;

5、手术医生或护士将标本拿给家属观看后一定要亲手放回原处或交给取活检护士;

6、病理标本一定要上锁。

7、特殊感染的手术标本，在标本袋上贴上黄底黑字的感染标志，防止交叉感染;

8、小块标本注意先将小标本瓶内倒入适量固定液，用钳子小心

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夹取标本放入液体中并仔细察看确实在标本瓶内;

9、及时锁好病理柜门，防止标本丢失或混乱，发现异常情况及时询问当事人并向护士长报告。

10、内镜医生在取活体组织时选择恰当的取材部位 力求取有明显病变的组织。

11、每天18：00送检员再次核对无误后送往病理科→病理科人员接收后填写接收时间→填写送检时间并签名→病理科将病理结果发给内镜中心。

内镜中心患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进行内镜诊疗开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的诊疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，内镜中心制定内镜中心诊疗患者评估管理制度

1、明确规定对患者进行评估工作由内镜中心注册的职业医师和护士实施。

2、根据医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在内镜诊疗报告中，用于指导对患者的诊疗活动。

4、内镜中心负责人定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强内镜术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、手术后评估。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握标准，严格按照患者的病情作为制定内镜诊疗的依据，严禁将需住院内镜诊疗的病人进行门诊观察治疗。假如内镜中心医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并拒绝进行内镜诊疗活动。

7、病人进行内镜诊疗前，内镜中心医师或护士应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的判断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的内镜诊疗方案并告知患者或者其委托人。

8、对病人在内镜诊疗前发生的特殊情况的，应及时向临床科室主管医师反映，并及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

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9、病人在内镜诊疗前经评估后，本院不能诊疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

10、麻醉医师实行患者病情评估制度，对拟进行无痛内镜诊疗的病人进行风险判断，要求对无痛内镜诊疗前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

11、内镜诊疗前实行患者病情评估，术前内镜中心医师应对病人按照内镜手术风险评估内容逐项评估。

12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

13、内镜中心医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。

14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

15、患者评估的结果需要记录在内镜诊疗报告中，用于指导对患者的诊疗活动。

内镜中心差错事故登记制度

一、全体医护人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各室要建立差错事故登记报告制度，及时登记报告。

二、一旦发生差错或事故后，应及时查明情况，迅速采取挽救措施，把损害控制到最小程度，并主动向科主任报告，不得隐瞒。

三、科室对发生的差错和投诉应定期讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给予当事人必要的处理，给投诉人以答复。

四、科室每月月底总结当月差错情况，上报相关职能科室。

五、要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。

内镜中心停电或突然停电应急预案及程序

1、接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急电源等;

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2、突然停电后，立即使用不间断电源，维持工作;

3、突然停电时，立即启动不间断电源，维持工作，同时立即电话通知电工班查询停电原因，并电话通知院总值班室或医务处。 [程序] 接到停电通知→备好不间断电源→准备动力电器的应急方案 突然停电后→采取紧急措施保证仪器设备的运转→开启不间断电源→与电工班联系→查询停电原因→安抚患者→防火、防盗。

内镜中心文件管理制度

一、文件包括：

1、科内固定资产登记薄。

2、书籍及杂志。

3、各类上级文件、医院文件、周会纪要等。

二、固定保管专用柜。

三、科室文件分配专人保管

四、保管人职责

1、各类文件绝对不可丢失。

2、各类文件不能外借。

3、本科室人员可见翻阅及借阅。

4、如保管人失职，将给予相应罚款。

内镜中心医疗设备报废制度

1、凡使用期满并丧失效能、性能严重落后不能满足当时需求、由于

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各种原因造成损坏且无法修理或无修理价值的医疗设备可申请办理报废手续。

2、医疗设备报废，必须先由使用科室提出书面申请，说明报废原因、数量、经医疗设备科鉴定审核，报医疗设备管理委员会批准。单价一万元以上贵重设备必须经院领导审批后，方能办理报废。

3、经批准报废的医疗设备，由会计办理销帐手续，建立残值帐目，档案员办理相关档案手续。

4、凡经批准报废的医疗设备必须送交医疗设备科，进价万元以上的设备须由设备科报资产管理部门及院领导处理。

内镜中心职业安全防护制度

1.做好内镜人员的职业防护，要求内镜诊疗和清洗消毒人员要严格执行无菌操作，在诊疗过程中应增强自我防护意识。

2.实行标准预防，要把所有检查者看作是感染源，每位患者的分泌物、血液、粪便及污染的器械时，必须采取预防措施。

3.在内镜操作时除要戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣外，对特殊感染(HIV-抗体、HBs抗原阳性)的患者或预计有飞沫、血液、体液喷溅的操作，应带护目镜或面罩，清洗消毒时要戴橡胶防护手套、防渗透围裙等，最大限度保护好医务人员和患者的双向安全。

4.消毒剂如不慎溅到皮肤上或眼睛里，立即用清洁流水反复冲洗;禁止一切危险行为。禁止用双手分离污染的针头和注射器及回套针帽;禁止直接接触医疗垃圾;洗消操作时佩戴防护面罩、戴手套、帽子、

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口罩、穿防渗透工作服。行ERCP配合时置铅屏、穿铅衣、戴铅帽和脖套，必要时戴护目镜。

5.下班前除严格洗手外，还要用高效消毒剂泡手，减少感染机会。 6.可将紫外线的消毒时间设为下班后的固定时间，以减少其损害。 7.内镜室医务人员要定期进行体检，筛查经常接触容易传染的病原体，包括乙肝、幽门螺杆菌等。

内镜中心“三基三严”培训与考核制度

为不断提高我科室医务人员业务技术水平、不断提升我科室基础医疗质量，规范医疗操作程序，根据医院业务发展和上级卫生行政部门的要求，对医务人员进行‘基础理论、基本知识、基本技能’的训练与考核，把‘严格要求、严密组织、严谨态度’落实到各项工作中，特制定本培训与考核制度。

一、培训及考核目的

提高科室医师的基本理论及基础知识、规范科室医师的基本操作流程、强化科室医师的基本操作技能。

二、培训和考核对象

我科室注册在院的执业医师(包括住院医师、主治医师、副主任医师和晋升主任医师职称三年内的主任医师)

三、培训形式

1、以科室集中学习为主要方式。

2、由科室主任及质控小组进行平时的训练管理。训练管理

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根据本科室的专业特点及工作方向，明确 “三基”训练内容，特别是针对本科室的薄弱环节和人员构成情况，制定适合本科室的计划，由科室组织实施。

3、科室定期组织进行“三基”知识学习，及操作培训，学习情况及考勤进行登记。

4、定期由科室主任或质控小组进行评测。

四、培训内容

1、内镜三基知识，参考医技系统三基用书

2、临床操作，主要包括科室各种抢救预案

3、卫生相关法律法规;

4、医院规章制度。

五、考核内容

1、相关卫生法律、法规、规章制度;

2、内镜三基知识、科室各种抢救预案的临床操作。

内镜中心医疗事故报告制度

医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

1、医务人员在医疗活动中发生医疗事故或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向负责人报告。

2、科室负责人在接到报告后，应立即将出现的问题上报院办公室或医疗质量控制组。

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3、院办公室接到报告后，立即进行调查、核实，将有关情况如实向院领导报告。

4、发生事故责任人应于事发后12小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到办公室。院办公室填写医疗事故差错登记本。

5、发生一般医疗质量安全事件，医院应当自事件发现之日起15日内，向所属卫生行政部门报告上报有关信息。

6、发生重大医疗质量安全事件，医院应当自事件发现之时起12小时内，向所属卫生行政部门报告上报有关信息。

7、发生特大医疗质量安全事件，医院应当自事件发现之时起2小时内，向所属卫生行政部门报告上报有关信息。

8、各级人员严格按照上述要求在规定的时间内向有关部门报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。

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第4篇：内镜中心管理规范

内镜中心(室)管理规范

内镜室管理及质量控制

邵阳市中心医院 李超民 主任医师

一、内镜室管理

1 内镜室的布局：应合理。要符合2024卫生部内镜清洗与消毒规范 2 内镜室人员的岗前培训 略 3 内镜室应落实的作业程序

A 操作规程：

1、内镜的操作规程(电子胃镜，肠镜，十二指肠镜等) 每例按操作规程操作

2、内镜清洗与消毒规程： 每例内镜诊疗后按规程清洗消毒

3、14C尿素呼气试验操作规程 其它

B 记录登记：

1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查

2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记： A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2% B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查

C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查 D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查 消毒后的内镜细菌总数

E 内镜操作室空气每天消毒一次(消毒机定时设定)，每月监测一次。正常小于500CFU/ML;物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML;并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查

3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料;每月按要求统计工作量并上报。

4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记

5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析

6、科室继续教育(业务学习)：设业务学习本按要求记录备查

7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查

8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查

9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查

10、科室会议记录：设记录本记录备查

11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查

12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查 C 职责及制度：

1、内镜室工作制度

2、内镜室清洗消毒灭菌制度

3、疑难病会诊制度

4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：

5、其它：内镜室进修医生管理办法;内镜室进修医生进修要求及实施办法;科室评优评先的有关规定等。

二、质控措施 A 质量目标

1、术前准备： ①诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达80%(肠腔排空理想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察)以上。不满意率在20%(肠腔有糊状稀便或大量粪水，肠腔粘膜显示不清楚，影响进镜及观察)以下。胃镜检查者术前只少要空腹4小时以上才行检查，以确保胃排空。

②治疗性内镜：除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图，血常规等检查。

2、操作：电子结肠镜检查插镜成功率(镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变)达95%以上;胃镜插镜成功率达99%以上;

3、主要疾病的误漏诊：消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上;早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上;进展期胃肠癌无漏诊病例发生;

4、活检率：对质控中规定的活检指征活检率达100%(除非患者及家属不愿检查)，报告中要说明之。

5、治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。

B 质控措施

C 诊断性内镜质控措施

1、内镜医生对不规范填写的内镜检查申请单(申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如EKG、B超等)有权重新要求临床医生重填申请单;

2、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。

3、内镜检查“告知”：签署内镜诊疗知情同意书。

4、术前准备：包括病人术前准备是否做好;各种设备、器械性能是否良好;必备的抢救药物及设备是否准备;医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握病人病情;

5、术中的质控：严格操作规程，插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位;对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查。附活检指征(a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者，十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者，结直肠溃疡性病变者;b.所有粘膜隆起性病变(除外血管瘤、曲张静脉);c.所有粘膜单发糜烂性病变;d.所有粘膜浸润性病变;e.所有萎缩性病变者f.所有可疑性病变，特别是疑为恶性者。活检取材：溃疡性病变原则于其四周钳取;隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取;糜烂性病变于其糜烂面及其四周钳取;浸润性病变于其不规则粘膜处钳取;萎缩性病变于其病灶最明显处钳取;活检一般4~6块，最少2块以上)。发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医生或主任会诊，会诊者以在报告上签字为证。高危病人检查应由高年资医生进行。检查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。

6、术后质控：a.向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观至清醒为止;b .按要求填发报告(字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当、做过病检者原则上胃镜报告与病理结果一起拿)。C.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

7、每月一次治疗性内镜小结。

8、成立质控管理小组，主任担任组长，其他医务人员为组员，实行全员全程(指从接诊病人开始到追踪随访)质控。 D 治疗性内镜质控措施

1、通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜。

2、治疗性内镜要实行术前讨论：除急诊内镜、一般性内镜治疗外，其它风险较高的内镜下介入治疗须由科主任(或负责人)组织术前讨论。讨论前要详询病史、体查、诊疗目的及要求、有关化验检查或影像检查资料，以及有关的文献资料。讨论的主要内容为：治疗的适应证及禁忌证、治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预手术方案。