护理文书书写不规范原因分析及整改措施范文(精选3篇)

措施是管理学的名词，通常是指针对问题的解决办法、方式、方案、途径，可以分为非常措施、应变措施、预防措施、强制措施、安全措施。以下是小编整理的护理文书书写不规范原因分析及整改措施范文(精选3篇)，仅供参考，大家一起来看看吧。

护理文书书写不规范原因分析及整改措施1

　　今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。 

　　1病历中书写存在的问题 

　　1.1护理级别错误 

　　护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。 

　　1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。 

　　1.3医嘱时效错误 

　　医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11Am，却写成10Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。 

　　2护理单中存在问题 

　　护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。 

　　3其他护理文书书写中存在问题 

　　3.1记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。 

　　3.2记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。 

　　3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。 

　　3.4产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。 

　　3.5出入量记录：记录不准确，计算错误。 

　　4原因分析 

　　4.1法律观念淡漠，自我保护意识不强，护理人员还没有认识到即使我们在护理患者中没有失误，但由于护理记录的缺陷，在医疗纠纷中可能承担本不该承担、本可以避免的法律责任，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。 

　　4.2护士对护理记录中书写的重要性认识不足。在工作中，往往只重视解决患者实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。 

　　4.3个别护士工作责任心不强，在对患者进行治疗护理过程，观察不认真不仔细，检查中发现再重新转抄和补改，出现了一个人笔迹完成不同班次护理记录的情况。 

　　4.4护理记录书写的基本功不扎实，一部分招聘的年轻的护士，缺乏工作经验，对护理记录规范要求未能掌握。 

　　4.5由于护理人员编制不足，护士处于繁忙护理工作中，各种记录又要占用大量的时间和精力，护士工作疲劳，容易出现失误。 

　　5对策 

　　5.1对护理人员及时反馈检查结果，强化医护法制观念，加强工作责任心。 

　　5.2加强对护士的培训，提高护士整体素质，提高护士对护理记录书写重要性的认识。 

　　5.3对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让年轻护士尽快掌握护理记录书写规范要求，提高护理书写的基本功。 

　　5.4加强护理记录书写质量管理，指定了科室护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关。 

　　5.5护理部定期不定期对科室进行检查，将重点放在护士是否及时准确观察病情，护理措施是否可行、合理，记录是否及时、客观，是否真实掌握内涵上。 

　　5.6实行院科两级管理，认真检查督导，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。 

　　使病历书写规范化，提高医院整体护理水平。 

护理文书书写不规范原因分析及整改措施2

　　1．体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、未连线；（2）药物过敏无记录；（3）体重填写不全；（4）体温不升标记不规范，有划箭头，也有写“不升”。 

　　2.医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字（3）医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与Ⅰ级护理混用； 

　　3.护理记录单存在的问题（1）记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价；（2）记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有体现观察要点。入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述；（3）医护记录不一致、相互矛盾。如入院诊断不一致、未及时修正诊断；抢救记录不一致；（4）每班对病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；（5）偏重生命体征测量，忽视护理措施，较少书写健康教育；（6）缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；（7）缺乏对病人心理、饮食及活动的评估。 

　　1.对护理文件书写规范掌握不全； 

　　2.护理人员法律意识淡薄，责任心不强； 

　　3.护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。 

　　4.基础知识和专科理论不扎实； 

　　5.督查不力。 

　　（一）加强学习。 

　　1.每月进行护理文件书写质控讲评； 

　　2.建立护理病历书写模板，组织学习病历书写； 

　　3.加强专业知识的学习；每月完成1篇读书笔记，护士长签阅； 

　　4.组织学习相关法律法规； 

　　（二）加大质控力度。 

　　1.每月进行1次护理文件书写质控； 

　　2.加强考核，进行晨间提问； 

　　3.每月进行交叉检查，互相查找问题； 

　　4.每月抽查护士，考核其对病历书写知识的掌握情况； 

　　5.每年组织1次护理文件书写展览； 

　　（三）健全层级管理。 

　　1.实施三级质控网（护士长-护理质控小组-护士）。 

　　2.要求各班护士下班前对护理文件进行自查； 

　　3.专业组长负责修改各组护理记录，办公室护士进行终末检查； 

　　4.护理文件归档前再由护士长全面督查。 

　　（四）简化护理文件书写，制订表格式护理记录单； 

　　（五）加强护士工作责任心，认真观察，记录准确、及时、真实、客观、完整； 

　　（六）护理文件书写质量与护士长及护士的个人绩效挂钩。 

　　采取以上对策后，提高了护士整体素质，强化护士法律观念，提高护士的基本功；从而规范和提高了我院的护理文件书写质量，加强护理记录书写质量的控制和管理，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷。 

护理文书书写不规范原因分析及整改措施3

　　1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间;时间的不一致也直接导致了内容的不一致。 

　　2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

 　　3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。 

　　4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

 　　5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

 　　6 部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。